Merci de compléter tous les champs de ce formulaire afin de faire recenser ou signaler des personnes isolées ou vulnérables en cas d'alerte canicule.

Les champs marqués avec * sont obligatoires.

1 - Identification de la personne signalée :

Exemple de format : 28/03/2024 (signifiant jeudi 28 mars 2024)

Vérifiez bien votre courriel : vous recevrez une confirmation de réception une fois le formulaire validé.
2 - Environnement : Vivez-vous seul(e) ? :
Présence de personnes dans l'entourage pour veiller à l'hydratation de la personne ? :
Coordonnées de proches susceptibles d'être contactés (nom, prénom, adresse, téléphone) :
Nom et coordonnées du médecin traitant :
Bénéficiez-vous de l'intervention de professionnels à votre domicile (aide à domicile, infirmière, kinésithérapeute...) ? :
Si oui, merci de mentionner les noms, prénoms et coordonnées des intervenants :
3 - Observations :
4 - Eléments d'évaluation au domicile : Personne vivant seule / n'ayant pas de visites :
Protection du soleil (rideaux, volets fermés) :
Réfrigérateur en état de marche :
Boissons disponibles :
Prise de médicaments ou traitements particuliers :
Personne habillée de façon adaptée :
Personne connaissant les mesures de prévention :
Ventilateur ou climatiseur :
Coordonnées indispensables mises en évidence (telles que : famille, gardien, pompiers, police, services mairie) :
j'ai bien compris que mes données seront utilisées uniquement dans le cadre du recensement pour la canicule :

Les informations recueillies (* représentant les données obligatoires) sur ce formulaire font l'objet d'un traitement de données par le responsable de traitement, la ville d’Orly (Coordonnées : Centre Administratif Municipal, 7 avenue Adrien Raynal - 94310 Orly, 01-48-90-20-00), pour répondre à la demande formulée via le formulaire.
La base légale pour le traitement de vos données personnelles sur ce site sont :

- soit une mission d’intérêt public,
- soit votre consentement explicite,
- soit la poursuite des intérêts légitimes de la Collectivité.

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : les services concernés par la demande (état civil, urbanisme, petite enfance, enfance, CCAS, technique, logement, Drh...).
Les données sont conservées pendant 24 mois. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation ou à l'opposition du traitement de vos données.
Pour exercer ces droits, vous pouvez contacter la ville d’Orly et son délégué à la protection des données à l’adresse électronique rgpd@mairie-orly.fr.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.