Merci de compléter tous les champs de ce formulaire afin de faire recenser ou signaler des personnes isolées ou vulnérables en cas d'alerte canicule.

Les champs marqués avec * sont obligatoires.

1 - Identification de la personne signalée :

Exemple de format : 10/08/2020 (signifiant lundi 10 août 2020)

Vérifiez bien votre courriel : vous recevrez une confirmation de réception une fois le formulaire validé.
2 - Environnement : Vivez-vous seul(e) ? :
Présence de personnes dans l'entourage pour veiller à l'hydratation de la personne ? :
Coordonnées de proches susceptibles d'être contactés (nom, prénom, adresse, téléphone) :
Nom et coordonnées du médecin traitant :
Bénéficiez-vous de l'intervention de professionnels à votre domicile (aide à domicile, infirmière, kinésithérapeute...) ? :
Si oui, merci de mentionner les noms, prénoms et coordonnées des intervenants :
3 - Observations :
4 - Eléments d'évaluation au domicile : Personne vivant seule / n'ayant pas de visites :
Protection du soleil (rideaux, volets fermés) :
Réfrigérateur en état de marche :
Boissons disponibles :
Prise de médicaments ou traitements particuliers :
Personne habillée de façon adaptée :
Personne connaissant les mesures de prévention :
Ventilateur ou climatiseur :
Coordonnées indispensables mises en évidence (telles que : famille, gardien, pompiers, police, services mairie) :
j'ai bien compris que mes données seront utilisées uniquement dans le cadre du recensement pour la canicule :

Les données personnelles recueillies dans le cadre de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées aux services de la ville d'Orly en charge de traiter votre demande. Elles ne sont en aucun cas réutilisées à d'autres fins.
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification que vous pouvez exercer en contactant la mairie d'Orly.